COMO TRATAR LAS ANEMIAS

1. DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA y ETIOLOGIA

La anemia se puede definir como el descenso de la hemoglobina con afectación de la oxigenación tisular. En la práctica clínica se acepta que existe anemia cuando la cifra de hemoglobina es <13g/dL en los varones, <12g/dL en las mujeres y <11g/dL en embarazadas. En este PNT hablaremos de las dos anemias más comunes en nuestra sociedad: el déficit de hierro (o anemia ferropénica) y el déficit de vitamina B12 (un tipo de anemia megaloblástica).

Déficit de hierro (anemia ferropénica)

La anemia ferropénica (AF) es el tipo de anemia más frecuente en la población general, con una prevalencia del 2-4% en países industrializados, y afecta más a la población en edad preescolar, mujeres premenopáusi¬cas y ancianos. La AF ocurre cuando la producción de hematíes disminuye como consecuencia del agota¬miento de los depósitos de hierro. En muchas ocasiones cursa de forma asintomática, por lo que se sospe¬chará ante una anemia microcítica (valores de hemoglobina (Hb) <13 g/dl en hombres mayores de 15 años y <12 g/dl en mujeres y niños de 12-14 años). La ferritina plasmática es el parámetro más fiable para determinar los depósitos corporales de hierro. Valores <15 ng/ml son diagnósticos de AF en ausencia de procesos infla¬matorios. El diagnóstico de AF en procesos inflamatorios es más dificultoso y se utilizan niveles de corte significativamente más altos de ferritina (<100 ng/ml), ya que al ser un reactante de fase aguda, aumenta incluso en presencia de ferropenia.

La principal causa son las pérdidas menstruales en las mujeres premenopáusicas y el sangrado digestivo en los hombres y las mujeres posmenopáusicas. Existen otras causas menos frecuentes:

Déficit de vitamina B12

El déficit de vitamina B12 es una condición relativamente frecuente. La prevalencia de este déficit varía entre los distintos países y los datos en personas ancianas oscilan en un rango del 1,5 al 15% en función de la po¬blación estudiada y del método de diagnóstico.

El déficit de vitamina B12 es junto con el déficit de ácido fólico, una anemia megaloblástica. La vitamina B12 se encuentra de manera natural en alimentos de origen animal (carne, pescados, huevos, lácteos…). Es necesaria para la síntesis de ADN, para el funcionamiento adecuado del cerebro y el sistema nervioso central y para la producción de glóbulos rojos. Se acumula principalmente en el hígado en canti¬dades que oscilan entre 1-5 mg, por lo que, cuando hay un déficit, los síntomas pueden tardar años en ma¬nifestarse. Estos síntomas van desde fatiga y anemia, a aplasia medular, alteraciones neurológicas y riesgo de cardiomiopatía.

Las causas más comunes del déficit son: malabsorción (gastritis, bypass gástrico, enfermedad de Crohn), falta de factor intrínseco (anemia perniciosa), disminución de la ingesta (personas desnutridas, veganas, ve¬getarianas) y el uso de medicamentos que afectan a su absorción (IBP, colchicina, metformina, etc.).

2. PROCEDIMIENTO DE ACTUACIÓN

Si detectamos a alguien con síntomas de anemia o con sospechas de tener anemia:

1. Fijarse bien y preguntar por los síntomas:

- Signos y síntomas anemias en general: cansancio, palidez, taquicardia, palpitaciones, alteraciones digestivas, cefalea, acufenos, amenorrea, etc.

- Signos y síntomas característicos del déficit de hierro: uñas en forma de cuchara, escleróticas azules, fragilidad del cabello, lengua roja depapilada, inflamación de las comisuras de la boca, etc.

- Signos y síntomas característicos del déficit de vitamina B12: parestesias, hormigueo, lengua roja depapilada, etc.

2. Si hay SOSPECHA DE ANEMIA: Preguntar si se ha hecho alguna analítica recientemente.

3. Si dice que NO se ha hecho ninguna prueba:

Sospecha de anemia ferropenica: explicarle que sería conveniente que se mirara los niveles de hierro e informar sobre el test de hierro que se puede hacer en la farmacia (Veroval® Deficiencia de hierro, ≈15€).

FALTA DE HIERRO: Recomendar suplementos de hierro (ej. Hema-plex II, de Nature's Plus; Gentle Iron®, de Solgar®; ERGYFeRIL, de Nutergia; Floadix Elixir, de Salus). Los suplementos de sales ferrosas se absorben mejor que las férricas. En la práctica, las diferentes sales de ferrosas son igualmente efectivas. No se recomienda la administración de formulaciones gastrorresistentes ni de liberación retardada, ya que liberan el hierro en zonas muy distales del tracto intestinal, disminuyendo su absorción y originando diarrea debido a la irritación que producen.

La dosis habitual de hierro elemental (no de la sal) aconsejable es de 100-200 mg/día. Una dosis mayor sólo hará que aumente la intolerancia al tratamiento (nauseas, estreñimiento, dolor epigástrico, diarrea...)

En todos los pacientes se debe investigar la causa subyacente. Si se corrige la causa primaria y se realiza un tratamiento adecuado con suplementos de hierro, los niveles de Hb se normalizan a las 6-8 semanas. El tratamiento con hierro oral debe mantenerse durante 3-6 meses tras la normalización de las cifras de Hb5. Se recomienda realizar un hemograma al mes y otro antes de finalizar el tratamiento. Cuando no haya una respuesta al tratamiento, habrá que sospechar incumplimien¬to terapéutico, malabsorción, balance negativo por pérdidas superiores a la absorción o un diagnóstico incorrecto.

*Si tiene un déficit de hierro grave o necesidad de aporte rápido de hierro: derivar al médico para que valore hierro IV. También en casos en los que haya intolerancia al tratamiento oral o éste no sea eficaz, y en pacientes con enfermedad renal crónica, cáncer en tratamiento con agentes estimuladores de la eritropoyesis, insuficiencia cardiaca, etc.

Sospecha de déficit de vitamina B12: explicarle que sería conveniente que se hiciera una analítica y decirle que hable con su médico para ello.

Si vuelve con resultados de FALTA DE VITAMINA B12 y sin tratamiento:

- Déficit leve: Recomendar suplementos de vitamina B12 (ej. Vitamin B12, de Solgar®; Vitamin B-12, de Solaray®), 1000 μg/día. Al inicio del tratamiento con vit. B12 es recomendable vigilar el nivel de electrolitos debido a que puede aparecer hipopotasemia.

En los pacientes tratados con vitamina B12 oral se debe medir la respuesta a los dos meses. La suplementación se finalizará cuando el déficit se corrija. Si tras este periodo los niveles séricos no aumentan significativamente, se debe cambiar a la vía IM o considerar otras causas que puedan producir ese déficit. La vía oral también se puede utilizar, una vez corregido el déficit inicial, como tratamiento de mantenimiento.

- Déficit grave: derivar al médico para que valore el tratamiento IM.

3. RECOMENDACIONES GENERALES

Déficit de hierro (anemia ferropénica)

FUENTES NATURALES DE HIERRO:

Las mejores fuentes de hierro: legumbres secas, frutas deshidratadas, huevos (especialmente las yemas), cereales fortificados con hierro, hígado, carne roja y magra (especialmente la carne de res), ostras, carne de aves, carnes rojas oscuras, salmón, atún granos enteros.

El hierro proveniente de hortalizas, frutas, granos y suplementos es más difícil de absorber. Estas fuentes incluyen: frutas deshidratadas (ciruelas pasas, uvas pasas, albaricoques), legumbres (habas, semillas de soya, guisantes), semillas (almendras, nueces de Brasil), verduras (brócoli, espinaca, col rizada, coles, espárragos, hojas de diente de león), granos enteros (trigo, mijo, avena, arroz integral).

El hierro hem que sólo se encuentra en las carnes, puede favorecer la absorción del hierro no hem contenido en otros alimentos, como el huevo, cereales, legumbres, vegetales. Si se mezcla algo de carne magra, pescado o carne de aves con legumbres o verduras de hojas oscuras en una comida, se puede mejorar hasta tres veces la absorción de hierro de fuentes vegetales. Los alimentos ricos en vitamina C (como los cítricos, las fresas, los tomates y las patatas o papas) también aumentan la absorción de hierro. Cocinar alimentos en una sartén de hierro fundido también puede ayudar a aumentar la cantidad de hierro que se aporta.

Entre los factores que inhiben la absorción del hierro encontramos las sustancias alcalinas que neutralizan la secreción ácida del estómago y por ello no permite que el hierro se conserve en estado ferroso para su absorción, entre los principales alimentos que alcalinizan la secreción gástrica encontramos los lácteos, excepto la leche humana.

Los fosfatos presentes también pueden disminuir la disponibilidad de hierro en el organismo y reducir la absorción del mineral que ofrece la dieta. Contienen fosforo, por ejemplo, la lecitina de la soja y el ácido fítico, que es un ácido orgánico presente en los vegetales, sobre todo en semillas y fibra.

Entre la fibra alimentaria destaca el efecto de la lignina que se encuentra en semillas, vegetales de hoja y en algunas frutas secas y que no permiten que se absorba el hierro en el intestino al formar compuestos insolubles con el mineral que se eliminan por heces.

Los taninos del té, café, vino tinto y cerveza oscura también reducen la absorción del hierro y la disminución está relacionada con el volumen de ingesta. Asimismo, los oxalatos de las verduras de hojas verdes o de la remolacha, también inhiben la absorción del hierro.

Algunos minerales como el calcio, zinc, magnesio y cobre actúan como agentes quelantes del hierro formando complejos con el hierro e impidiendo su absorción. Por ello, tanto los alimentos como los suplementos o medicamentos que llevan estos minerales reducen la absorción del hierro. Por la misma razón, el consumo de aguas con altas concentraciones de calcio, llamadas también aguas duras, pueden inhibir la absorción del hierro.

SOBRE LOS SUPLEMENTOS:

Déficit de vitamina B12

FUENTES NATURALES DE VITAMINA B12:

La vitamina B12 se encuentra naturalmente en una amplia variedad de proteínas de origen animal. Fuentes de vitamina B12 son, por ejemplo: las vísceras (ej. hígado de res), los mariscos (ej. almejas), la carne de res, carne de aves, huevos, leche y otros productos lácteos (ej. queso).

El cuerpo absorbe las fuentes animales de vitamina B12 mucho mejor que las fuentes vegetales. Las fuentes de vitamina B12 que no provienen de animales varían en su cantidad de B12. Se piensa que no son fuentes confiables de esta vitamina.

En el caso de personas veganas, es muy importante que se suplementen con vitamina B12 de forma adecuada, ya que los alimentos vegetales que nos proporcionan B12 no suelen ser de consumo habitual. Además, algunos de ellos como el tepeh lo que nos aportan son análogos de B12, no el principio activo, con lo cual no nos vale como aporte de esta vitamina.

SOBRE LOS SUPLEMENTOS:

En general los suplementos de vitamina B12 son bien tolerados, aunque pueden aparecer algunos efectos secundarios como diarrea leve, náuseas, exantema, escalofríos, fiebre, sofocos, mareo y, en raras ocasiones, reacciones anafilácticas, cuando se administra por vía parenteral. Al inicio del tratamiento con vitamina B12 se puede producir hipopotasemia grave, por lo que se deben monitorizar los niveles de potasio y tratar si es necesario.